Die gesetzliche Krankenkasse kann nach längerer Bezugsdauer von Krankengeld eine fachärztliche Untersuchung verlangen, um die Arbeitsunfähigkeit zu überprüfen. In Nordrhein-Westfalen erlebte eine Versicherte diese Situation, als ihre Kasse binnen vierzehn Tagen einen Psychiaterbesuch forderte – andererseits drohte die Einstellung der Leistung.
Grundlagen des krankengeldbezugs und mitwirkungspflichten der versicherten
Krankengeld ist eine Lohnersatzleistung gemäß § 44 Sozialgesetzbuch V , die bei ärztlich festgestellter Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird. Voraussetzung für den fortlaufenden Bezug ist ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit sowie die Mitwirkung der Versicherten an einer angemessenen Behandlung. Dabei schreibt das Sozialrecht keine ausdrückliche Facharztpflicht vor. Die Rechtsprechung sieht jedoch bei langwierigen oder komplexen Erkrankungen den Besuch von Spezialisten als Regelfall an, da nur so eine verlässliche Prognose zur Dauer der Arbeitsunfähigkeit möglich ist.
Versicherte, die dieser Empfehlung nicht folgen, riskieren Zweifel an der Qualität ihrer Behandlung und damit auch an der Diagnose zur Dauer ihrer Erwerbsunfähigkeit. Die Krankenkassen prüfen deshalb regelmäßig den Behandlungsverlauf und fordern gegebenenfalls fachärztliche Befunde ein. Diese Praxis dient dazu, Missbrauch zu verhindern und sicherzustellen, dass Leistungen nur bei tatsächlicher medizinischer Notwendigkeit weitergezahlt werden.
Abläufe bei prüfung des krankengeldanspruchs durch krankenkassen
In der Praxis kontaktieren gesetzliche Krankenkassen meist zuerst den Hausarzt etwa drei bis sechs Monate nach Beginn einer länger andauernden Arbeitsunfähigkeit. Sie bitten um Informationen zu bisherigen Befunden, Therapien sowie Gründen für einen Verzicht auf fachärztliche Weiterbehandlung. Kommen vom Hausarzt keine überzeugenden Unterlagen oder bessert sich die Erkrankung trotz allgemeiner Behandlung nicht spürbar, wird häufig der Medizinische Dienst eingeschaltet.
Medizinische einschätzung und entscheidung
Der MD erstellt dann eine sozialmedizinische Stellungnahme auf Basis vorhandener Akten; in Einzelfällen erfolgt auch eine persönliche Untersuchung des Versicherten. Auf Grundlage dieser Bewertung entscheidet die Kasse über Fortsetzung oder Einstellung des Krankengeldes.
Die Forderung innerhalb kurzer Frist einen Facharzttermin wahrzunehmen stellt kein automatisches Druckmittel dar: Eine Fristsetzung mit sofortigem Leistungsentzug bei Nicht-Einhaltung ist rechtlich unzulässig. Allerdings können Leistungen gemäß § 52 SGB V versagt oder gekürzt werden, wenn Versicherte ihren Mitwirkungspflichten nicht nachkommen – etwa indem sie erforderliche Untersuchungen verweigern oder relevante Befunde nicht vorlegen.
Fehlen wichtige fachärztliche Unterlagen komplett, kann dies dazu führen, dass laut MD keine ausreichende Grundlage mehr für das Fortbestehen einer Arbeitsunfähigkeit besteht – was zum Ende des Anspruchs auf Krankengeld führt.
Rechte und handlungsmöglichkeiten betroffener versicherter
Vor Einstellung des Krankengeldes müssen Versicherte angehört werden; sie haben das Recht darauf, ärztliche Befundberichte nachzureichen sowie sich rechtlich beraten zu lassen – beispielsweise durch Fachanwälte für Sozialrecht oder Verbände wie den SoVD . Wird ein Anspruch aufgehoben, steht ihnen innerhalb eines Monats das Widerspruchsrecht offen.
Parallel empfiehlt es sich dringend, zeitnah beim Jobcenter bzw. bei der Bundesagentur für Arbeit Arbeitslosengeld zu beantragen, um finanzielle Versorgungslücken zu vermeiden. Der Sozialrechtsexperte Dr. Utz Anhalt weist darauf hin: „Mehrere Gerichtsentscheidungen bestätigen rückwirkend Kürzungen zurückzunehmen, wenn aussagekräftige Facharztbefunde zeitnah eingereicht werden.“
Eine frühzeitige Reaktion auf Ankündigungen seitens der Kasse ist entscheidend: Ärztliche Stellungnahmen sollten unverzüglich eingeholt und eingereicht werden; Widersprüche sind formgerecht einzulegen; gleichzeitig sollte Kontakt zur Agentur für Arbeit gesucht werden, um nahtlose Unterstützung sicherzustellen.
Vorbeugende strategien gegen leistungskürzungen durch dokumentation und kommunikation
Um Probleme mit dem Krankengeldbezug möglichst auszuschließen, empfiehlt sich frühzeitige Einleitung einer fachärztlichen Abklärung insbesondere bei psychischen Erkrankungen oder komplexeren Diagnosen statt ausschließlicher hausärztlicher Betreuung über lange Zeiträume hinweg.
Eine enge Abstimmung zwischen Hausarzt und Facharzt erleichtert zudem lückenlose Dokumentation aller Therapie-Schritte inklusive Diagnosen sowie Behandlungsberichte im Verlauf von Krankheitstagen bis -monaten beziehungsweise -jahren. Kopien wichtiger Arztbriefe sollten Betroffene proaktiv an ihre Krankenkasse senden, um Transparenz herzustellen.
Offene Kommunikation verringert Verdachtsmomente fehlender Mitwirkung erheblich. Erhalten Betroffene dennoch Schreiben mit Androhung eines Leistungsstopps, gilt es schnellstmöglich ärztliches Material zusammenzutragen, Widerspruch einzulegen, parallel Kontakt zur Bundesagentur für Arbeit aufzunehmen.
Diese Maßnahmen erhöhen Chancen deutlich, dass Leistungskürzungen vermieden beziehungsweise rückgängig gemacht werden können.
Reformen 2025 im sozialgesetzbuch v: digitale datenübermittlung bleibt pflicht trotz unveränderter grundprinzipien
Zum Jahresbeginn 2025 wurden zahlreiche Paragrafen im SGB V angepasst. Schwerpunkt lag dabei auf digitalen Verfahren zur Übermittlung von Daten rund um Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sowie verbindlichen Fristen, innerhalb deren Krankenkassen auf eingereichte Unterlagen reagieren müssen.
Das Grundprinzip bleibt jedoch unverändert: Der Anspruch auf Krankengeld setzt weiterhin voraus, dass Versicherte ihre Mitwirkungs- und Nachweispflichten erfüllen. Ebenso besteht weiterhin Bindung an sachgerechte medizinische Behandlung einschließlich notwendiger spezialfachärztlicher Begleitung.
Somit schützt sorgfältige Dokumentation gemeinsam mit frühzeitigem Einholen spezialisierter Gutachten am besten vor unerwarteten Leistungskürzungen. Die Reform stärkt zwar digitale Abläufe, verändert aber nichts daran, dass medizinisch fundierte Nachweise essenziell bleiben.
Diese Kontinuität unterstreicht Bedeutung aktiver Zusammenarbeit zwischen Versicherten, Ärzten und Krankenkassen während langer Phasen gesundheitlicher Einschränkungen.
